了解医师如何诊疗疾病,对于病人来说,是不可缺少的社会知识——它将有助于人们的 自我保护与疾病的康复。
(―)病史、查体和实验室检查在诊断中的作用
医师认真地采集病史,对于疾病的临床诊断起到关键性的作用。Hampton等(1975年) 的研究表明,在心脏科门诊中约有83%的新病人是仅靠临床病史就得出诊断的;而仅靠查 体或检验作出诊断的,则分别只有9%。Sandler (1979年)另一项更大范围的比较研究表 明,在全部转诊病例中,约有27%的消化道问题、67%的心脏问题仅靠了解病史就得出了 诊断,总计约占转诊诊断的56%;靠査体确定诊断约占17% —■其中心血管问题约占24%; 靠常规检验确定的诊断约占5%——其中呼吸道疾病占17%;靠特殊检査确定的诊断约占 18%,其中心血管疾病占6%,消化道疾病占58%;而常规血、尿检査对于确定诊断的作用 更少(1%)。 .
然而,强调病史的重要性并不意味着问得越多越好。一份有意义的病史应是分量适宜 的、有利于鉴别的病史。例如,甲状腺功能亢进是一种可以存在许多临床特点的病情。如果 一个医师怀疑病人患有甲亢,他就会去了解病人有无食欲增加、消瘦、心怿以及怕热等症状 ——因为这些特点都与甲亢相关。然而,除了甲亢以外,其他许多疾病也可以有类似疲劳和 急躁易怒等症状,在鉴别甲亢与其他疾病时,没有有帮助的特异性症状,必须依靠甲状腺功 能检查来明确诊断。因此,病史、体检和实验室诊断在不同的疾病诊断中有不同的地位,三 者是互相配合的。
除了病史、物理检査和必要的实验室检查结果以外,对心理社会问题的了解也可给医师 提供许多潜在的线索^
(二)医师临床判断的基本程序
医师最初的临床判断一般属于模型辨认,即套用教科书上有关疾病的描述,如“咳嗽+ 高热+咳脓痰=肺炎”。只有在病情典型、符合唯一的疾病模型时,才能使用这种方法,因 此其应用很有限;如果无法轻易辨认,则进入下一步较为复杂的分析过程。.
医师在记忆中保存着三方面的资料:①从教育和工作中获得的一系列疾患的特征
份问题清单;②病人现有病情的可能原因■—对引起不同年龄性别病人的问题原因的实际体
验;③原有的关于该病人背景的知识。依据这三方面的知识,医师对病人问题进行简单的分 类和即刻的观察,按照重病、一般病或小问题,急性还是慢性,以及病人是否为自己担忧焦 虑等将病情归入不同类型,从而缩小可能的病因范围。如果一名儿童患有晐嗽,其可能性不 会包括支气管肺癌;如果一个男病人患下腹部疼痛,医师当然不会去考虑妇科问题。
这些考虑使医师对问题的性质产生一个直觉,并沿着这个思路去搜集资料,形成数目有 限的几个诊断假设。有研究表明,在看诊开始后的半分钟到1分钟内,医师大约可以形成4 个假设。这个过程相当迅速,是在大量搜集资料之前就发生的,并且对捜集资料起到指导作 用。
下一步是将这些假设按照疾病发生率、严重性和可治疗性来排列优先顺序。有些时候, 某种发生率不很高的问题却有较严重而可治疗的后果,其排列顺序需要提前。例如,对一个 腹痛的儿童,即使阑尾炎的概率大大低于胃肠炎,但由于考虑到其严重性和可治性,阑尾炎 还是应该排在第一位——没有医师愿意在阑尾炎问题上误诊,所以常把它作为第一个要排除 的问题。此外,还有些严重的、危及生命的问题,如心肌梗死対于40岁以上的胸痛患者, 宫外孕对于下腹痛或非月经期阴道出血的育龄妇女,脑膜炎对于婴儿,肺栓塞对于急性气促 的成年人等等,都是虽然少见但却必需的鉴别诊断。
接着医师就用向病人继续提问的方式来检验假设。他针对各个假设的性质进一步搜集资 料:用一些特定的直接的问题来确认或否定他的假设,逐渐缩小包围圈;这些问题对诊断假 设具有最大的鉴别力。例如,医师怀疑病人的胸痛是由心肌缺血引起,他就要询间其症状与 用力的关系;如果他怀疑其胸痛是因逆流性食管炎引起,他就会询问症状与姿势的关系。
然后,医师往往会“扫描”式地询问有关病人背景的问题:既往史,个人史,家族史, 社会交往和职业史,以及吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯等。
等到查体完成,其他能够即刻搜集的资料也均已到手,如能证实一个或几个诊断假设, 便形成了珍断。有时候医师可以排除一些假设,却得不到足够的关键性的资料来确认初始假 设。在这种情况下.他需要再把视野放大,把另外一些假设考虑进去,对这些假设作修改后 重新确定先后顺序并进行检验。这一循环过程将继续进行,直到医师确认了一个或几个诊 断,或接受其中的一些做为试验性诊断为止。
接着就是做出处理决定,此时经常可以引出与处理相关的更多资料,并邀请病人按时随 访。在随访阶段,由于病人提供了更多的资料,医师据以建立处理计划的诊断假设可能会得 到证实;如果仍未证实,则再开始修改假设并检验之。临床判断就是这样一个循环往复的过 程(图9-3)。
根据上述描述,病人就医时需要与医师很好地合作,以便医师能够顺利地完成临床判 断,采取正确的诊疗措施。