实习要点
健康档案是记录个体及群体健康状况及相关信息的系统化文件。它不同于一般的健康记 录文件,具有综合性、持续性、科学性的特征。健康管理的第一步是收集健康相关信息,而 健康档案是健康相关信息的载体f因此它是实施健康管理的基础,也是制定健康管理计划的 依据。
健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案,分别是针对个人、家庭 和社区提供健康管理服务的依据。
(一) 建立健康档案的原则
1.真实性原则信息的真实性是有效实施健康管理的关键,因此健康档案的信息应该 是真实而准确的。建立档案应诙在向服务对象说明健康档案的内容、用途并征得其同意之后 建立,因为只有得到服务对象的配合才能得到真实的信息,对健康管理才有实际意义。另外 记录的资料不能带有记录者的主观的想法和判断。
2.目的性原则建立健康档案的目的是收集健康相关信息,综合观察和分析健康问题, 为实施健康管理提供科学依据,因此信息的记录形式应易于整理和分析。运用计算机管理是 一种较为有效的形式,不但易于统计、分析和输出,也利于信息的更新^
3.及时更新的原则健康档案是个体或群体健康相关信息的持续记录,包括各种信息 的演变过程,所以应及时更新内容,防止成为“死档”。
4.完整性原则影响健康的因素是多方面的,个人及群体涉及的危险因素很多,因此 建立健康档案应考虑到各种影响健康的因素,防止重要的健康信息漏掉。需要服务对象填写 的问卷要保证其填写的完整性。
(二) 健康档案的内容
1.个人健康档案 I
(1)基本内容:
1)个人一般资料:包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、信仰、血型、文化程度、 职业、收入水平、婚姻状况、家庭状况、工作单位、家庭住址、联系电话、医疗保障情况
等。
2)生活习惯及嗜好:包括吸烟、饮酒、工作方式、睡眠、饮食情况、体育锻炼等。 既往健康状况,包括家族史、患病史、现病史、药物过敏史、月经史、生育史、手
术史等。
4>心理健康状况:包括对健康和疾病的认知、患病期间的情感、情绪变化、人格、气
质等。
5)生活事件:如失业、车祸、离婚、家庭成员死亡等对生活产生严重影响的事件。下 面的表是个人健康档案的基本内容部分。
(二) 健康档案的内容
1.个人健康档案 I
(1)基本内容:
1)个人一般资料:包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、信仰、血型、文化程度、 职业、收入水平、婚姻状况、家庭状况、工作单位、家庭住址、联系电话、医疗保障情况
等。
2)生活习惯及嗜好:包括吸烟、饮酒、工作方式、睡眠、饮食情况、体育锻炼等。 既往健康状况,包括家族史、患病史、现病史、药物过敏史、月经史、生育史、手
术史等。
4>心理健康状况:包括对健康和疾病的认知、患病期间的情感、情绪变化、人格、气
质等。
5)生活事件:如失业、车祸、离婚、家庭成员死亡等对生活产生严重影响的事件。下 面的表是个人健康档案的基本内容部分。
个人健康档案(部分)
姓名: 编号:
地址: 电话:
建档日期: 年月曰
姓名 性别男□女口 出生日期年月
籍贯 省市(县)
民族 汉□满□回□蒙□其他□
信仰
血型 An BD 〇□ ABD
文化程度 文盲□小学□中学□中专/高中□大专/大学□研究生口
职业 工人□干部□科技□金融□商业□教师□医生□学生口
退休□待业□其他口
收入(元/月)<100〇D 1000^ 20000 2000- 3000口 >300C〇 婚姻 未婚□已婚□离婚□丧偶口