我国现行的社会医疗保障制度是建立在计划经济时代企业职工劳保医疗制度、机关事业 单位职工公费医疗制度以及农村合作医疗制度的基础上,经过20世纪80年代以来的改革, 已经基本形成了新型的社会医疗保障制度体系,其主体结构是以城镇职工基本医疗保险为基 础,以各种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充,以城镇居民的社会医疗救助以及农 村合作医疗制度为底线。下面,将对城镇职工基本医疗保险制度等几种社会医疗保障制度的 现状以及发展趋势进行简要介绍。
(一)我国社会医疗保险的现状
1. 城镇职工基本医疗保险随着我国改革开放和市场经济体制的建立以及国有企业改 革的不断深化,传统的公费、劳保医疗保障制度的弊端日益显现。为了解决財政和企业负担 过重、医疗费用增长过快、浪费严重等问题,经过多年的探索、改革试点后,1998年12月 国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议,发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。
到2002年底,城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立。随着城镇职工基本医疗保险 的逐步发展,其覆盖面进一步扩大。2005年末全国绝大部分地级以上统筹地区都组织实施 了基本医疗保险,覆盖人群达到1.3亿人,这一年城镇职工基本医疗保险基金收人为1378 亿元,基本医疗保险基金收支平衡、运行平稳。目前,制约基本医疗保险覆盖面扩大的主要 因素包括:一是基本医疗保险缺乏立法支持,没有完全体现社会医疗保险的强制性原则;二 是参保门槛较高,部分效益差的企业无力负担费用;三是部分统筹地区负担畸重,特别是退 休职工较多的统筹地区,由于退休职工不承担缴费义务,企业参保后医保基金压力大,影响 了覆盖范围的扩大;四是灵活就业人员不断增长,其劳动岗位不稳定,劳动合同不规范,且 个人不愿参保;五是对基本医疗保险制度的宣传不到位,影响了部分职工参保的积极性^由 此可见,城镇职工基本医疗保险尚未实现“广泛覆盖”的目标,仍需釆取切实举措进一步扩 大覆盖范围。
2. 补充医疗保险在已经建立了基本医疗保险的前提下,为了不降低一些特定行业职 工现有的医疗消费水平,作为过渡性措施,允许建立企业补充医疗保险&建立补充医疗保险 的企业必须符合以下条件:一是参加了基本医疗保险;二是具有持续的税后利润,井保证足 额发放职工工资和缴纳社会保险费用;三是已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待 遇,且有能力主办或参加企业补充医疗保险。目前,在不少企业都建立和实施了各种形式的 补充医疗保险制度,有效地解决了基本医疗保险保障不足的问题。
社会医疗救助社会医疗救助制度是在政府的主导下,动员社会力量广泛参与的一 项面向弱势群体的医疗救助行为。医疗救助作为医疗保险体系的最后一道防线,其对象是弱 势群体。在确定具体救助对象时,必须充分考虑目前的经济发展水平及财政承受能力。目前 救助対象主要集中在城市中负担不起医疗费用开支的低收人贫困人群,具体可分为以下3类 人员:一是困难的国有、集体企业中的职工i二是享受城市最低生活保障的居民;三是在职 职工和退休人员。目前,有不少城市,特别是经济发达地区都建立了医疗救助制度^随着经 济的发展,医疗救助的覆盖范围也应进一步扩大,并与农村人口的医疗救助相协调、相衔 接,逐步建立统一的救助制度
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4.农村合作医疗农村合作医疗是专为农村人口提供的医疗保障制度,它是社会医疗 保险的初级形式,可以为日后建立统一的医疗保险制度奠定体系框架。但是在农村合作医疗 恢复与试点的过程中,许多因素都制约着其发展,造成了农村合作医疗覆盖面狭窄的现状。 农村人口享受的医疗保障水平极低,据世界银行《世界发展指标》的数据显示,2000年我 国享有卫生设施的人口占农村人口的比重仅为24%,而占城市人口的比重为68%,造成这 种现象的主要原因包括:农村合作医疗基金规模有限,筹资渠道相对单一;组织管理形式不 健全;村民的传统观念及迷信思想影响了合作医疗的开展;医疗机构对利润的追求与村民对 低价高效医疗技术的需求相冲突。此外,政府对药品销售环节监管不力,难以遏制违规加价 的行为,这都严重阻碍了农村合作医疗的正常开展与完善。
农村合作医疗发展回顾(参考资料
合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服 务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。1956年,全国人大一届三次会 议通过的《髙级农业生产合作社系;范章程》中规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员 要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而首次陚予集体介人寂村社会成员疾病医 疗的职责。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部等联合下发通知,发布《农村合作 医疗章程(试行草案)》,要求各地结合本地区实际情况参照执行。20世纪80年代初期,农 村开始实行家庭联产承包责任制,集体经济在许多地方削弱甚至解体,合作医疗失去了主要 的经济来源。而在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时,也存在着形式主义、“一刀切” 等问题,使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程 中也存在着管理不善、监督不力等问题,导致合作医疗大面积解体、瀕临崩溃。到1989年, 实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.8%。20世纪90年代初,我国进人建立社 会主义市场经济体制阶段,“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了 面前。与此同时,许多地方也针对变化了的社会、经济、政治条件,积极探索新的合作医疗 形式。随着社会进步与经济发展,越来越多的人认识到,“三农”问题是关系到党和国家全 局性的根本问题,而不解决好农民的医疗保障问题,则无法实现全面建设小康社会的目标, 也谈不上现代化社会的完全建立。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫 生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度'新型 农村合作医疗是政府引导实施、农民自愿参加、由个人和政府多方面筹资、以大病统筹为主 的一种医疗互助制度。2005年底,新型攻村合作医疗的试点县共678个,覆盖了 26.7%的农 业人口,实际参合农民是1.79亿,达到75.6%。到2006年3月底,新型农村合作医疗已经 覆盖39%的农村居民。2005年底的筹资总额不包括西藏为109亿,其中中央政府是11亿, 各级地方政府51亿。2003〜2006年7月,中央财政筹资已达到54.6亿,投人比例非常大。
(二)我国基本医疗保险的发展趋势
我国城镇职工基本医疗保险制度已经初步建立并取得了巨大成就,但是与社会主义市场 经济体制的要求和人民的健康需求还有很多不相适应的方面,其发展趋势主要包括以下几个 方面。
1. 逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围目前基本医疗保险的参保范围,主要还是过去 公费、劳保医疗制度规定的对象。改革开放以来,随着国有企业改革的深人和社会主义市场 经济的发展,非公有制单位的劳动者已经成为主要的从业人群,第三产业和民营组织越来越 成为劳动力就业的主要渠道,这些人员需要包括医疗保障在内的社会保障制度的保护。同 时,与国有单位职工相比,这部分人群就业年龄比较轻,绝大部分人具有参加社会医疗保险 的缴费能力。将这部分人群纳入社会医疗保险,既是体现国家责任和社会经济发展的需要, 也有利于扩大保障的覆盖范围和提高医疗保险基金的互济能力。
2. 合理调整社会医疗保险的缴费比例1998年出台的基本医疗保险制度规定,医疗保 险费由单位和个人共同缴纳,以单位职工工资总额为基数,单位缴纳6%左右,职工个人缴 纳2%。通过考察各国社会医疗保险制度规定,我们发现大部分国家在设置保险费分担比例 时釆取了雇主与雇员各分担一半的政策。而我国单位缴费比例偏高,应适时调整单位和个人 的分担比例,在总量控制的前提下,适当增加个人缴费比例,降低单位缴费率。
3. 完善统筹基金的支付政策
(1) 取消基本医疗保险统筹基金的最高支付限额:医疗保险的主要功能就是化解大额医 疗费用的疾病风险,应取消目前统筹基金的最高支付限额,将大额医疗费用补助合并至社会 医疗保险中,设立大额医疗费用的统筹基金分段支付办法,对超出一定费用的患者,主要由
统筹基金支付。
(2) 起付标准要相对稳定:设置起付线是多数国家社会医疗保险与商业健康保险用于控 制风险的通行做法,在具体实施时需要制定一个既合理又便于操作的起付标准。比较简便的 方法是将当地上一年职工平均工资的10%作为起付标准,一旦设定后应保持不变,待统筹 基金的支付政策调整时再一并考虑I
4. 扩展个人医疗枨户的使用范围个人医疗帐户不同于养老保险,其主要功能不是为 了“积累”,而是要尽可能使其用于当期的医疗消费,应从政策上允许使用个人医疗帐户的 资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务,允许把个人医疗帐户的资金投人到社 区医疗,购实相应的预防保健服务,从根本上降低疾病发生的可能,提高参保人员的健康水平。