A —般项巨
姓名:
性别:①男②女 出生日期:
联系电话:
工作单位:
详细通信地址:
民族:①汉族③回族③满族④其他(请注明)
您目前的职业是:①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性工 作人员⑥行政及管理人员⑦家务⑧离退休人员⑨其他 婚姻状况:①未婚②已婚③丧偶④离异 文化程度:①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上
B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况
1. 您目前患有以下何种疾病
:①慢性支气管炎②肺气肿③哮喘④高血压⑤脑出血⑥脑血栓⑦冠心病⑧高血压性心 脏病⑨肺心病⑩先天性心脏病⑪其他心脏病⑫1型糖尿病⑬2型糖尿病⑭乳腺癌⑮前列 腺癌⑯肺癌⑰乳腺增生⑫其他慢性疾病(请注明)
2. 心电图诊断
(1) 房颤:①是②否
(2) 左心室肥大:①是②否
3. 如果您是女性,请回答以下问题
(1) 您的初潮年龄是(岁)?
(2) 您是否已经绝经?①是②否
(3) 如已经绝经是在多大年龄(岁>?
(4) 您是多大年龄结婚的?
⑸您一共生了几个孩子?(如果没有孩子,请填0)
(6)您生毎个孩子时年龄是多大?
⑺轧腺癌象族史:,
1) 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌?(没有请填0)
2) 您的祖母,外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌?①是②否③不
知道
3) 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌?①是②否③不知道
(1) 您做过于宫切除术吗?①是②否
(2) 您多长时间做一次乳腺自我检查?①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过
(3) 距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?①少于1年②1年前③2年前 ④3年前⑤从未做过
(4) 您是否在服用雌激素类的药物?①是②否 如是,服用多长时间了(年)?
4. 如果您是男性,请回答以下问题^
(1) 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了?①少于1年②1年前③2年前④3 年前⑤从未做过
(2) 前列腺癌家族史:
1) 您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌?①是②否③不知道
2) 您的祖父,外祖父、叔舅,侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌?①是②否③不
知道
3) 您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌?①是②否③不知道
二、家族史
1. 糖尿病
(1) 您的父母,兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病?①是②否③不知道
(2) 如是,是否有人在40岁以前患病?①是②否③不知道
(3>您的祖父母,外祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)中是否有人患糖尿 病?①是②否③不知道
(4)您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病?①是②否③不知道
2. 心脏病
(1) 您的父母是否有人曾患心脏病?①是③否③不知道
(2) 如是,是否有人在50岁之前患病?①是②否③不知道
3. 中风
(1) 您的父母是否有人曾患中风?①是②否③不知道
(2) 如是,是否有人在60岁之前患病?①是②否③不知道
4. 高血压
(1) 您的父母,兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压?①是②否③不知道
(2) 您的祖父母,外祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)及其他亲属中是否 有人曾患高血压?①是②否③不知道
5. 骨折
(1)您的父母及(外)祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折?①是②否③不知 道
6.肺癌
(1) 您的父母,兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌?①是②否③不知道
(2) 您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)及其他亲属中是否 有人曾患肺癌?①是②否③不知道
C
膳食
请回忆一下您在过去1年中的食物消费情况,请根据您的实际情况,在每种食物后填写
食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填根据 您食用频率的多少,每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的1项,填写出在选择的时 间范围内,能代表您饮食习惯的食用次数。 |
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平均食用次数(请选择适当周期填写) |
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食物名称 —— |
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平均每次食用童 |
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每天 每周 每月 每年 |
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人米 |
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两 |
面粉 |
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两 |
其他粮谷 |
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两 |
猪肉 |
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两 |
牛羊肉 |
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两 |
禽肉 |
♦ |
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两 |
鱼虾肉 |
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两 |
蛋类 |
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个 |
奶及奶制品 |
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杯 |
干豆类 |
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两 |
豆制品 |
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两 |
新鲜蔬菜 |
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两 |
新鲜水果 |
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两 |
咸菜 |
♦ |
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两 |
糖 |
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两 |
d酒 |
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两 |
啤酒 |
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杯 |
果酒 |
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两 |
您们家有多少人在一起吃饭? |
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( |
)人 |
您们全家每月吃多少斤植物油? |
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( |
)斤 |
您们全家每月吃多少斤动物油? |
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( |
)斤 |
您们全家每月吃多少斤盐? |
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( |
)斤 |
您们全家每月吃多少斤酱油? |
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( |
)斤 |
您自己认为您的口昧是:1轻 |
2适中 3重 |
( |
•) |
说明:帮助填写食物頻率调査表的医生,应给接受调査者显示杯子的大小,用于牛奶、啤酒等液体食物的调査,并 在调查完成后将1杯相当于多少奄升填写出来。
D
生活方式
一、
吸烟
1. 您现在吸烟吗?①是②否③不知道
如果是,请继续回答第2〜5题;如果否,请直接回答第9和10题;如果戒烟,请直接 回答第4〜10题。
2. 您平均每天抽多少支香烟?
3. 您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月>?
4_您是多大年龄开始吸烟的?
5. 您已经吸烟多少年了?
6. 如果戒烟,您是多大年龄戒的烟?
7. 戒烟前2年,您平均每天抽多少支香烟?
8. 戒烟前2年,您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)?
9. 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟?①是②否
10. 如果是,您平均每周和他彳h呆在一起的时间是:①1〜2天②3〜6天③7天