与高血压的健康管理相同,糖尿病的健康管理也应强调个体化的原则并重视长期连续的 过程。因为,生活习惯的矫正和改善,只有达到很长的时间才会体现出健康效应。糖尿病的 相关检査比髙血压复杂,所以在开展社区居民的预防及健康管理时,应从充分理解糖尿病的 相关检查开始;社区居民35岁以上的每年应作体检,检查项目应包栝血糖;高危人群应更
加注意。
1. 一般情况调查(年龄、性别、身高、体重、腰围)与和高血压相同。
2. 糖尿病的相关检查及其意义
(1) 血糖:血糖值受饮食、运动及应急等影响而较大幅度的变化,一般以安静空腹时的 检查值为标准,理想值为5.6_l/L(100mg/(«)以下;但是,餐后高血糖也与糖尿病并发症 的进展有关,因此,餐后2小时的血糖也血糖管理的目标,理想值为7.8mmoI/L(140ms/dl)以 下;另一方面,低血糖的管理也比较重要,一般当血糖低于3.3_1/L (60mg/dl)时,会出 现饥饿感、头痛头晕、恶心、出汗等症状,这在节食减肥者和注射胰岛素的患者尤其常见。 所以,在开展血糖的管理时,高血糖和低血糖的管理都很重要近年来,开发了一些自己测 定血糖的简易仪器,测的是全血,比到医院测定(血浆)的血糖值要稍稍低一些。
(2) 糖化血红蛋白(HBAlc):糖化血红蛋白是指与葡萄糖结合而糖化的血红蛋白占总 血红蛋白的百分比。血糖值升高时HBAlc就会增多,而且一旦发生糖化就不会逆转,直到 红细胞(寿命120天)崩溃为止,因此HBAlc反映的是过去1〜2个月血糖的平均水平,正 常范围为4.3%〜5.8%,6.5%以上基本可以诊断为糖尿病(但由于正常人与糖尿病的 HBA】
C值在分界点有一定重合,6.5%以下时也不能否定糖尿病的可能性;此外,HBAlc百 分比还受贫血、血液病等影响血糖值很不稳定,受诸多因素影响,而HBAlc反映的是过 去1-2月血糖的平均水平,所以iffiAlc在糖尿病的健康管理中更有意义,也是人群糖塚病 调查的较好指标(不受饮食影响),在先进国家已被广泛使用。目前在我国,由于对它的认 识不足以及价格较血糖测定高,还未被广泛使用。
(3) 尿糖:血糖值超过9皿ml/L时,葡萄糖会从尿中排出,因此,通过尿糖PJ■以间接地+ 知道血糖的情况。但是尿糖不能用于糖尿病的诊断,在血糖管理方面也不很敏感。因为空腹 血糖在7inmol/L以上时即可诊断糖尿病,餐后血糖在7.8_1/L时就可判定为糖耐量受损, 而出现尿糖阳性时血糖值已经超过不过,尿糖值也不是完全没有意义,尿的采 集和尿糖测定方法简单,它可以用于监测和观察糖尿病患者餐后血糖的卨峰浓度,如果餐后 尿糖出现阳性,间接说明血糖值已经超过了理想的控制浓度(约8mmo〗/U,应该加强血糖 管理。此外,在糖尿病合并肾病时,血糖值即使正常也会出现尿糖阳性。
(4) 口服葡萄糖耐董试验(OGTT):耐董试验是指口服75g葡萄糖之后观察服用前及服 用后30分钟,1小时和2小时的血糖变化情况,和空腹血糖一起用于糖尿病的诊断。负荷后 2小时血糖值,大于7.8mmol/L为糖耐量受损,大于ll.lmmol/l,即为糖尿病。它的意义在于 能够更敏感的观察到体内胰岛素的分泌情况及敏感性,尤其是一部分老年人群会出现空腹血 糖正常,但耐量试验异常(糖耐量受损或糖尿病型)的现象,因此只检查空腹血糖会漏诊这 部分人。而糖耐量受损者将来发展为糖尿病的可能性高于正常人,是糖尿病的高危人群。在 社区糖尿病筛查时,应注意这些问题。
(5) 胰岛素抵抗:胰岛素抵抗是指血中胰岛素的浓度正常甚至高于正常,但其作用下 降,“胰岛素的靶器官——肌肉组织、脂肪组织和肝脏对胰岛素不敏感,不能正常地利用或 。处理葡萄糖,致使血糖升高。2型糖尿病的病人均存在不同程度的胰岛素抵抗,尤其是肥胖 者,胰岛素抵抗的程度更大。衡量胰岛素抵抗的简单指标有2个,空腹血胰岛素值和HOMA -R值。早晨空腹时血中胰岛素的正常浓度为2〜10pU/ml, UVU/nJ以上可视为有胰岛素抵 抗倾向,15卩U/ml以上即表明有明显的胰岛素抵抗性;HOMA-R值是早晨空腹血胰岛素值 与血糖值按下列公式计算而出:空腹胰岛素值(juU/ml) x空腹血糖值(_1/L) /22.5,正
常范围在0.5〜1.5之间,超过2.5即可视为胰岛素抵抗。了解胰岛素抵抗情况可以指导糖 尿病人的药物治疗和运动治疗,2型糖尿病一般同时具有胰岛素分泌下降和胰岛素抵抗,如 病人胰岛素抵抗性较强,那么应更重视减肥和运动疗法,以改善胰岛素抵抗(使用非刺激胰 岛素分泌的降糖药物)。
3. 基本资料收集包括下列内容:
(1) 血脂、血压检查:糖尿病能大大增加脑卒中和冠心病的风险,而且常常与髙血压及 其他代謝异常同时存在,而血脂、血压是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数。
(2) 既往史、家族史调査:家族史的调查对于遗传因素的考虑、疾病风险的评估以及把 握家族生活习惯的特点也有意义。一些家系研究和双生子研究表明,有家族史的人2型糖尿 病患病率要高于没有家族史的人,单卵双胎的同时患糖尿病的一致病率高于二卵双胎,这说 明2型糖尿病的发生受遗传因素的影响。但近来的研究表明,家族聚积现象除了与遗传因素 有一定的关系以外,一半以上是家庭共有的生活习惯所致。
(3) 吸烟:吸烟是循环系统疾病发生的重要危险因素,从综合健康促进的立场出发,掌 握吸烟的情况、实施戒烟指导非常重要。
(4) 身体活动和体育运动情况:上班的距离、上下班交通工具、日常散步的步数以及运 动习惯等资料非常重要,因为身体活动和运动不足是糖尿病发病的重要原因。
(5) 饮食习惯及营养调查:饮食习惯与糖尿病密切相关,所以掌握个体的饮食情况对糖 尿病的健康管理十分重要。一个人的饮食习惯非常复杂琐碎,包括许多项目,但是重点项目 主要宥:每日摄人总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食等。每H摄人总能量 可对被检查者进行1〜3天的营养调查,掌握总能M摄人情况,也可通过体重检测来判断; 二大营养素的供能比,蔬菜、瓜果的摄人量;脂肪摄人量可询问是否喜欢吃肥肉,香肠,吃 鸡肉时是否习惯连皮吃等。
(6) 饮酒习惯:包括每周饮酒的次数,酒的种类,饮酒量等。大量饮酒可升高血压,易 于引发心血管并发症,和糖尿病一起增加整体心血管疾病的风险;而且饮酒常常伴随食物摄 取的超量,不利于体重管理,而体重管理是糖尿病预防的关键。
(7) 肾功能、眼底及末梢神经检测:糖尿病性神经病变和糖尿病肾病、糖尿病性视网膜 病变一起,被称为糖尿病的三大并发症。对已确诊为糖尿病的患者,应每年检测肾功能、眼 底及末梢神经病变(尤其是足部的感觉),以便及早发现并发症并采取措施。
对收集到的基本资料进行分析评估,发现主要的危险因素,开展生活方式指导
(1) 结合年龄、性別,体重指数,对血压、血脂、血糖的检查结果
T进行心血管疾病综 合风险评佔:近年来,国内外研究者开发了许多方法和图表用于心血管疾病综合风险评估; 理想的血糖应控制在5.6_UL以下。
⑵对生活习惯进行评估,发现主要的问题,开展相应的指导:即从上述糖尿病的预防 与健康管理的3个方面(营养指导、减肥、体力活动和体育运动)展开,同时加强控烟和节 制饮酒。
(1) 对糖尿病患者,结合肾功能、眼底及末梢神经检测结果,进行并发症的风险预测与 评估。
1. 对生活方式指导效果的评估在开展生活方式指导后的一定期间,应对其实际效果 进行评估,面谈(询问生活习惯和体重变化)一般以2个月为宜,因为无论是营养指导或是 身体活动指导,2个月都应该显示其健康效应,将面谈结果和第一次进行比较、分析,总结 成功的经验和失败的教训,修正指导计划与指导方法,继续下一步的健康管理、健康促进。 要强调的是,即使被检查者仅有较小的改善(生活习惯或体检指标),也要充分予以肯定并 大加鼓励,以便被检査者坚持下去,取得较大的健康效应。血糖、血压、血脂的检查在一般 人群应间隔半年或一年。
对高危人群和糖尿病患者,健康管理的中心任务是长期地将血糖控制在理想范围内 (3.3〜5.6mm
〇l/L或60〜100mg/dl),因为糖尿病的所有危害和井发症都是长期髙血糖引起 的。营养指导、减肥、运动干预及药物治疗均围绕控制血糖这个中心,非药物方法如能将血 糖控制在理想范围,则不必用药,如不能有效地控制血糖,就应该用降血糖药;如一般的降 糖药仍不能控制血糖,则应毫不犹豫地使用胰岛素。当然,在药物治疗时,也应积极开展营 养指导、减肥、运动干预,因为它们可以加强药、巩固药物治疗的效果。