目的要求
1. 掌握社区糖尿病的健康管理教育、健康促进与健康管理的基础知识。
2. 掌握社区普通人群及高危人群高血压的管理教育、健康促进与健康管理的基本技能^
3. 基本掌握针对糖尿病患者的健康咨询,健康管理及疾病管理的基础知识与技能。
二、实习内容
(一) 糖尿病的病因
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足(靶组织细胞对胰岛素敏感性降 低)引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病。临床上分为4型,其中2型糖尿 病占糖尿病患者的95%以上,是慢性病预防与健康管理的重点。
2型糖尿病没有特定的病因,是由多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起 的胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足而导致的病态,其中生活习惯是重要因素。因此, 2型糖尿病是可以通过矫正生活习惯而预防、改善的疾病。在糖尿病状态下,平时以葡萄糖 为基本能源的全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的利用与处理发生 障碍,导致血糖浓度增加。
(二) 糖尿病的流行病学特征
根据2002年全国营养与健康调查结果,我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.60%,大 城市居民糖尿病患病率为4了45% ,农村为1.83%,城市明显高于农村。与历史资料比较, 20岁以上人群大城市由1996的4.58%上升到6.37%,中小城市由3.37%上升到3.89%。虽 然目前糖尿病的患病率并不很髙,但同期调杏的空腹血糖受损率1.9%,以及超重率 17.6%,肥胖率5.6%,考虑到后3者将来发展成糖尿病的可能性很大,10-15年之后,我 国可能出现一个糖尿病的发病高峰,因此,必须从现在开始,积极开展预防糖尿病的健康教 育和健康管理D
(三) 糖尿病的危害
糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统,导致全身血管老化的加速。人体正 常的老化过程主要是以血管老化为基础的脏器功能逐渐低下的过程,而糖尿病正是加速和促 进这一过程,由此引起一系列病变。血管系统损害包括大血管病变和微血管病变。
1. 大血管病变糖尿病可以促进动脉硬化,增加缺血性心脏病和脑卒中的风险,这是 国内外大量研究证明的事实。糖尿病患者中动脉粥样硬化患病率高,发病年龄轻,病情进展 快。
在疾病风险评估时,如果某个体患有糖尿病,那他将来患心血管疾病的风险将大大增 加。
2. 微血管病变糖尿病可引起毛细血管和微血管网基底膜变厚,血管瘤形成,微循环 障碍。微血管病变主要表现在视网膜、肾小球和神经组织,其中尤以糖尿病肾病和糖尿病性 视网膜病危害较大□糖尿病肾病常见于病史10年以上者,最终发展为肾衰竭,这时,患者 只能靠透析来维持生命,不仅严重影响患者的生活质量,而且给本人、家庭以及社会带来巨 大的医疗经济负担。糖尿病性视网膜病变在糖尿病病史10年时大约半数患者发病,但开始 时没有明显的症状,一旦症状出现,其进展很快,是导致失明的主要原因(糖尿病还可引起 白内障等眼病)。
3. 神经病变糖尿病性神经病变和糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变一起,被称为糖 尿病的3大并发症。神经病变在糖尿病患者中,发病最早而且发病率高。症状主要为末梢神 经障碍和自主神经病变。糖尿病性神经病,加上微血管损害以及对感染的抵抗力降低,荞易
发生肢端坏疽,尤其是足部坏疽。
4. 糖尿病与代谢综合征糖尿病常常和中心性肥胖及多种代谢性异常(主要为脂代谢 异常、肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常等)并存t近年来学者们将多种代谢异常的聚集称为 “代谢综合征”(metabolic syndrome,MS)。2005年4月国际糖尿病联盟(IDF)经过充分的证 据回顾和讨论后,对代谢综合征诊断标准达成了共识并颁布了全球共识定义,即一个个体具 备中心性肥胖(在中国人中定义为男性腰围逆90cm,女性腰围>80cm),并同时伴有下列4 因素中任意2项:①甘油三酯(TG)水平升高(>1.7nnnd/L);②髙密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)水平降低(男性<1.03,女性 <〗.29mmoI/L);③血压升髙(為130/85 mmHg);④ 糖尿病或空腹血糖升高(>5.6mmol/L)。
近年来,代谢综合征口益受到重视,其原因是:除了这些疾病本身对健康的危害外,尚 可构成心血管疾病的多重风险。其中每一种代谢性异常都会增加心血管疾病的危险性,合并 代谢综合征时发生心血管疾病的危险更大。代谢综合征使冠心病、心梗和脑卒中的危险性增 加3-5倍,使心血管疾病的死亡危险增加2〜4倍。
(四) 糖尿病的危险因素
2型糖尿病的发生既受遗传因素的影响,又与环境因素有关,是二者长期相互作用的结 果。关于遗传因素,一些家系研究和双生子研究表明,有家族史的人2型糖尿病患病率要高 于没有家族虫的人,单卵双胎的同时患糖尿病的一致病率高于二卵双胎,这说明2型糖尿病 的发生受遗传因素的影响中;但又找不到特定的遗传规律或易感基因,因此,它是一种在多 个易感基因的遗传背景下,由环境因素和生活巧惯的负荷而引起,其中个人的生活习惯起主 要作用。
近年来,社会环境、膳食结构的快速变化(动物性脂肪摄入量的增加)以及由于电脑、 电视、汽车普及引起的体力活动减少和肥胖的增加,是引起胰岛素抵抗性(敏感性降低)的 主要环境因素,这些因素又进一步增加胰岛素分泌的负担,最终导致糖尿病的发生。
目前公认的2型糖尿病的危险因素主要有肥胖和体力活动过少。随着年龄的增加,胰岛 B细胞胰岛素分泌会一定程度的下降;此外,长期快节奏而紧张的工作与生活会影响内分泌 功能,增加糖尿病的风险;因此,高龄和长期精神紧张也是2型糖尿病的危险因素。
(五) 糖尿病的预防与健康管理
糖尿病的预防及健康管理主要针对上述危险因素而展开,它包括3项关键内容:合理的 营养与膳食指导、减肥、增加体力活动及运动。
1. 合理的营养与膳食指导糖尿病的发生与摄人能量过多、动物性脂肪摄入量过多等 营养不平衡因素有密切关系,因此,科学合理的营养与膳食指导是糖尿病预防及健康管理的 基本手段。营养与膳食指导应遵循以下原则:
(1) 合理控制总能量:控制总能量是糖尿病膳食治疗的首要原则,能量的摄人以能够维 持理想体重或略低于理想体重为宜。理想总能量摄人的参考标准是:
理想总能量摄人=理想体重x生活强度(25〜30)
这里,理想体重=22 x身高(m)2;生活强度:轻度(如司机及脑力劳动者)-25,中 度(如电工、木工)-30,重(如搬运工、建筑工)-35。
由于每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同,因此,在评估摄人总能量时,除了参考营
养调查的计算结果外,应重点观测体重的变化。
为了能够在日常生活中简单而有效地控制摄入总能量,提倡使用小碗盛饭盛菜,并使之 形成习惯,国外不少社区干预的研究证明,这是种简单而有效的方法。油炸食品、甜点心和 含糖饮料的热量很高但容易被忽视,应予以注意。此外,我们中华民族有不剩饭的传统教 育,但在当今这样食品丰富、营养过剩的时代,为了预防肥胖和糖尿病,应该提倡剩饭,不 应鼓励勉强地把饭吃光,养成每餐七、八成饱的健康饮食习惯。
(2) 合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例:在合理控制总能量的基础上,合理分 配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例。碳水化合物应占总能童的60%〜65%;要限制脂肪 (包括植物油)的摄入量,使其占总热能的25%以下;蛋白质的摄人量则与正常人相近,占 总热能的约15%。
主食类选择低糖、淀粉类碳水化合物,特别是富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的 杂粮及全谷食品(面食),减少或禁食单糖及双糖类的食物,合理选用有利于控制糖尿病。 每日主食量可在250〜300g。消瘦者和重体力劳动者可适当增加主食量约400〜500g;轻体力 劳动者,每日主食量250〜400g;肥胖者应酌情减少,主食量约200〜300g。
严格控制脂肪的摄人量,尤真是饱和脂肪酸(动物性脂肪)的摄人,能够延缓和防止糖 尿病并发症的发生与发展。饱和脂肪酸的摄人不超过总脂肪量的10%〜15%。可用植物油 如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂,增加单不饱和脂肪酸的摄人,选择橄 榄油、山茶油作为烹调用油。控制胆固醇摄人量在每日200mg以下,以防止并发症的发生。 含胆固醇高的食物有动物肝、肾、脑等内脏类食物^蛋白质是生命的物质基础,摄人量应接 近正常人的标准,其中以鱼类和大豆蛋白来源为主。
(3) 每日迸食充足的蔬菜和适量的水果,补充足够的维生素和矿物质:维生素和矿物质 可促进新陈代谢,对糖和脂肪的代谢有着积极作用。可多吃含维生素、矿物质含量丰富,含 糖量少的蔬菜、水杲如苦瓜、番茄、黄瓜、擁猴桃、火龙果等。
(4) 高纤维素与低盐饮食:纤维素可减缓糖类在胃肠中的吸收速度及餐后血糖的髙峰 值,并带走一部分油脂,同时还可以降低血液中的胆固醇,预防心脑血管疾病的发生,尤其 是可溶性纤维功效较大,因此,提倡糖尿病患者在膳食中增加食物纤维量,每日20〜35g, 以食用天然食物(如:豆类、蔬菜、粗谷物、含糖低的水果等)为佳,并与高碳水化合物的 食物同时食用。限制食&摄人量,每日应少于6g,预防髙血压。
⑸合理分配热能:通常根据个人的饮食习惯来确定分配比例。应定时定量。常用的能 量分配比例为早餐20%、午餐40%、晚餐40%;或早餐30%、午餐40%、晚餐30%。
(6)限制饮酒:饮酒和糖尿病的关系比较复杂,没有明确、直接的相关,但大量饮酒 (摄人酒精超过40ml/d)是高血压、脑卒中等心血管疾病的危险因素,同时饮酒常常伴随总 能量摄入的增加,因此,糖尿病的预防及健康管理也应提倡限制饮酒。
关于营养食谱的编制以及食品交换份法请参考有关章节。
2. 减肥超重和肥胖是糖尿病最重要的危险因素。国内外各种大型研究都证明:超重 和肥胖人群糖尿病发病风险髙于一般人,而且,糖尿病的相对危险性随肥胖的程度(BMI) 而增长,呈明显的正相关。肥胖的主要危害是产生胰岛素抵抗性,导致胰岛素作用不足,结 果使全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的利用与处理发生障碍,引
起血糖升高。尤其是中心性肥胖,更容易引起胰岛素抵抗以及代谢紊乱,被认为是代谢综合 征的基础病变。因此,控制超重和肥胖、保持理想体重是糖尿病的预防及健康管理的关键。
此外,肥胖也是引起血压和血脂升髙的重要危险因素,所以,为了降低心血管疾病的综 合风险,也应该重视控制体重。
体重的评估:通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指标:体重指数(BMI)= 体重(kg)/身高
2 (m)%按世界卫生组织(WHO)标准,成年人的正常体重指数为20〜25, 25<BMI<30为超重,>30为肥胖。按中国人标准,成年人的正常体重指数为18.5〜24, 24 <BMI<28为超重,奋28为肥胖。大量研究表明,体重指数的理想值是22,在此数值附近, 人体健康状态最佳,健康管理是可依此推算被管理者的理想体重,即理想体重=22 x身高
向心性肥胖(腹型肥胖)的标准是:腰围男性390cm,女性為80cm (代谢综合征)。
近年来,我国超重和肥胖者的比例增长很快。超重率迖肥胖率7.1%,两者合 并达30%,比例相当高^因此,展开全民控制体重的健康教育是慢病预防的关键之一。
饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因,因此,减轻体重的方法是减少能量的 摄人和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。这些事情说起来容易,但实际行动起来却很 难,尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导,又需要减肥 者本人的顽强的毅力和配合。
为了加强体重管理,应该提倡家中购买体重计,养成经常测量体重的习惯。只有这样, 才能敏感意识到体重的增加和减肥的效果。
关于减肥的速度,一般认为,急速减肥会对身体造成过重的负担,降低减肥者的生活质 量,不容易坚持下去,而且易反弹。合理的减肥应控制在每月l~2kg为宜。关键是要长期 坚持下去才有意义。
3. 体力活动及运动体力活动及运动可以消耗血糖、•减少体内脂肪蓄积,增加全身肌 肉组织(尤其是骨絡肌)和肝脏对对胰岛素敏感性,改善机体的总的代谢功能,不仅是预防 糖尿病的有效措施,而且对控制血糖、血脂、血压及体重均有诸多益处。因此,运动对全面 降低心血管疾病的综合风险非常重要。
成年人进行体育锻炼,运动量要循序渐进,从轻度运动开始,逐渐加大运动量,但决不 能勉强。这里要强调的是,体力活动或运动要不拘形式,任何引起体力消耗的活动均有健康 效应,如散步、上楼梯、多站立等。其中有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更
好。