目的要求
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1. 掌握社区高血压的健康管理教育、健康促进与健康管理的基础知识。
2. 掌握社区普通人群及高危人群高血压的管理教育、健康促进与健康管理的基本技能。
3. 基本针对高血压患者健康咨询,健康管理及疾病管理的基础知识与技能。
二、 实习内容
高血压是慢性病中最常见、最具普遍性和代表性的疾病。高血压而引起的心脑血管在我 国的疾病负担和死因顺位中均占首位。大量研究证明:高血压是引起心脑血管疾病最重要的 危险因素,其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭等疾患具有高度的致死率和致残 率,严重危害人体健康。因此,高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防 治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高(60岁以h的老年人将近半数有血压异 常)、与生活习惯关系密切、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处E大以及一般民 众对髙血压预防的重要性认识不足,因此,通过健康教育与健康促进,使民众建立健康的生 活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症,対于心脑血管疾病的健康管理和综合防治 有着重要的意义。
(一) 高血压的病因
髙血压从病因分为两种:①是由其他疾病引起的、有明确的起因的,称之为继发性髙血 压,如:肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性 高血压等;②是没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素(生活习惯)等综合原因所 致的高血压,称之为原发性高血压,占高血压患者的95%左右,我们在公共卫生和健康教 育中通常所指的高血压就是原发性髙血压,是预防和健康教育、健康管理的重点。近几十年 的研究表明:髙血压在遗传背景轻度异常的基础上,加上不健康生活习惯的诱发而发病的, 生活习惯是其主要原因,即使有高血压的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负 荷。国内外大规模的流行病学研究证明:高血压的病因,遗传因素的比重占30%〜40%, 生活习惯的比重占60%〜70%。因此,髙血压在很大程度上是一种可以预防的疾病,健康 教育、健康干预、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。
(二) 高血压的流行病学特征及危害
根据2002年全国营养与健康调查结果,我国人群高血压患病率18.8%,比199〗年增加 了 31%,患者增加了近7000多万,全国达到1.6彳乙。2002年我国人群平均收缩压和舒张压 分别比1991年增加了 2mmHg及3mmHg。随着人口的老龄化以及牛活水平和膳食结构的改 变,我国高血压将呈现持续上升趋势。
流行病学特征:高血压患病率在全世界各国均很髙D —般来讲,工业化国家较发展中国 家,患病率高。但近年来一呰经济和文化高度发达的国家,如日本,由于国民的健康教育、 健康促进的普及与深人,高血压的患病率及脑卒中的死亡率有所下降。我国是髙血压的高发 国家,而且各地区有明显的差异,其规律是北部、西部高,东部和南方低,1991年高血压 流行情况调查结果:前5位依次为西藏、北京、内蒙古、河北、天津,均超过了 11%,而 广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省市的患病率低于北方省市,均低于10%;海南省 最低,为5.其原因有遗传和种族的差异,但更重要的可能是北方和少数民族地区居民 饮食习惯有关,如口味偏咸,食盐摄人量较髙,动物性食品摄入量较多,大量饮酒者比例较 高等。城乡之间,过去城市髙于农村,但近年来随着农村经济的发展,农民的行为和生活方 式发生了很大的变化,而知识的相对缺乏和医疗卫生系统的相对不完善导致农村居民的高血 压患病率呈快速上升趋势,局部地区的患病率已高于城市地区。
高血压患病率随年龄的增松呈明显的上升趋势,2002年全国调查表明:18〜44岁、45 〜59岁和60岁及以上人群患病率分别为9%、29%、49%,即60岁及以上老年人有一半为 高血压患者。但近年来年轻人群患病率的增加趋势比老年人更明显,高血压具有年轻化趋 势。值得注意的是:幼年时血压偏高者,以后随年龄的增加,血压也增长的较高较快,说明 决定血压的过程和转归的关键还在幼年,因此提示我们,预防高血压应该从幼年阶段开始。
件别分布上在40岁以前高血压患病率一般男性高于女性,更年期后则差别消失或女性 高于男性,这可能与女性的更年期变化有关。北京的调査结果显示:高血压患病率男性远高 于女性,当两性的血压值水平相同时,男性的并发症程度比女性严重,同时还发现相同年龄 的绝经女性的血压一般高于未绝经的女性,这说明妇女绝经期的内分泌失调也是引起血压升 高的原因之一。
职业分布方面,多数调査结果显示:长期从事脑力劳动、工作繁重、精神髙度紧张及体 力活动少的人群高血压患病率高于体力劳动者,其中以脑力劳动为主的职业人群患病率最
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髙血压的危害:一般在开始几年或十几年没有明显症状,但高血压使血管和心脏长期处 于紧张和髙负荷状态,由此引起全身血管的损伤(动脉硬化)及心室肥厚,导致脑卒中、冠 心病(心绞痛、心肌梗死等)、肾病(肾衰竭)、末梢性动脉疾患、眼底动脉硬化等并发症, 严重危害人们的健康和生命。近年的疾病统计表明,中国每年死于心脑血管疾病的人数超过 200万,而髙血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是,高血压是引起脑卒 中的第一原因。脑卒中的发病率、病死率和致残率很高,对人们的健康和生命质量造成很大 威胁。
(三) 高血压的危险因素
目前多数学者认为;高血压的发生既受遗传因素的影响,又与个人的生活习惯有关,是 二者长期相互作用的结果,其中个人的生活习惯起主要作用□在种族、遗传因素无法改变的 情况下,建立健康的生活方式是预防高血压唯一有效的手段。目前比较公认的导致高血压的 生活方式有高盐饮%食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神髙度紧张等,所以髙血压的预 防及健康管理应针对上述危险因素而展开。
此外,国外有报道显示,妇女在服用口服避孕药后血压均有所上升,而且具有随使用时 间的增加而增高的趋势,其中年龄偏大的妇女,UI服避孕药的升压作用效果更力明显。避孕 药促使血压升高的主要原因与避孕药中的激素有关。6服避孕药引起的高血压通常是可逆 的,旦升高程度比较轻微,当停止服用避孕药半年左右,血压就能恢复正常。但是由于避孕 药的广泛使用,它在影响妇女血压水平方面仍然需要得到:重视。
(四) 髙血压的预防与健康管理
高血压是导致脑卒屮、冠心病等心脑血管疾病的第一危险因素,具有极高的致残率和病 死率,还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵:我国每年新发150万脑卒中和75万冠 心病患者,按照每例溶栓费3 000〜6500元、心梗治疗费2万元计算,消耗卫生资源的数量 卜分庞大。而且,随着我国人口老龄化以及数量的增加,高血压的人群患病率将越来越高, 患病人数也将大大增加,由此带来的医疗卫生负担和经济负担将越来越重。我国低收人人口 数量大,卫生资源有限,70%人没有医疗保险,而药物治疗高血压及其并发症的费用较高, 经济支付能力与治疗费用将产生极大的供需矛盾。因此,高血压已不仅仅是单纯的个人病痛 和医疗问题,还是严重的公共卫生问题和社会问题。
另一方面,我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况
D 2002 年全国营养与健康调查结果显示:成年人高血压知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制 率仅为6.1%。相比之下,美国经过实施多年的高血压教育规划,高血压的知晓率已达到 69%,服药率达到53%,控制率达到35%;日本比美国髙血压的H率更髙,日本政府将控 制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、降低髙额医疗费用的主要措施,经过多年的努 力,高血压和脑卒中发病有所降低,人均寿命达世界第一。
在我国经济尚不发达、卫生资源极度紧张的情况下,如何利用有限资源做好高血压的防 治工作具有极其重要的意义。针対我国目前存在的高血压流行现状,我们应借鉴发达国家的 先进经验,开展以健康教育、健康管理为主的社区综合防治策略,提高人们预防高血压的意 识和技能,改变人们不健康的行为和生活方式,预防高血压的产生,并做到早发现、早诊 断、早治疗,将高血压的危害降到最低限度
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根据引发高血压的主要危险因素,髙血压的预防与健康管理应该从以下5个方面展开:
1. 限制钠盐摄人量流行病学证明钠盐摄人量和血压水平显著相关,钠盐摄人过多主 要通过提髙血容量的方式,使血压升高;限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用,研究表 明,每人每天钠盐摄入量减少4.6g可使收缩压降低4.8mmHg、舒张压降低2_5mmHg
;流行 病学调査发现:居住在北极地区的爱斯基摩人每日的盐摄人量极低,几乎没有髙血压的发 生。中国人群食盐摄入量北方(约为每天12〜18g)高于南方(约为每天7〜8g),高血压的 患病率也呈北高南低趋势;吉林省M边朝鲜族自治区,.马地人习惯吃腌菜,每日食盐董超过 15g,此地居民的高血压患病率可达15%以上,而广州地区居民每日食盐童约S〜9g,高血 压患病率则不超过5%。因此,高血压的患病率与饮食中盐的摄人量密切相关,但是,钠盐 的摄人量对血压的影响有明显的个体差异,对部分个体来说,减盐的降压效果不明显,这个 问题在健康教育和健康干预中应该注意。
鉴于食盐量与髙血压有着密切关系,摄人的食盐愈多,高血压的发病概率愈髙,因此加 强健康教育,使人们充分认识到食盐过多的危害性,对防治高血压具有一定意义。世界卫生 组织建议每人每日钠盐的摄入量应在6g以下,但从我国居民的饮食习惯考虑,达到此目标 较困难。因此建议摄人量应努力控制在l〇g以下。限制钠盐摄人的方法有:尽量少吃较咸的 食品,如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋奪;改变烹调方法,减少烹调用盐和少用含盐的调料; 改变饮食习惯:吃面条时,面汤中含盐量很高(5〜6克/大碗),如只吃面,将面汤剩下,可 大幅度降低食盐的摄人量;此外,培养喝茶、喝粥的习惯,减少喝咸汤的次数。
2. 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入,补充钾、镁离子有报道表明,素食者的血压通常比 一般人低。最近美国的大规模随机对照试验(DASH试验)也表明,富含蔬莱和水果的饮食 有明显的降压作用(8周收缩压降低7mmHg)
D新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子,在限制钠 盐的同时,适量增加钾和镁的摄人量,能促进肾脏排钠,减少钠水在体内潴留,起到预防和 降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关□此外, 蔬菜水果摄人的增加,还可以增加食物纤维与植物性蛋白的摄取,这也是有益健康的。
伹是,对于髙血压伴肾功能障碍者,大量摄人蔬菜水果可能引起高钾血症,应予注意。 此外,水果蔬菜的大量摄入,还可能引起摄人能量(糖分)的增加,糖尿病患者也应该注 意。
3. 限制饮酒及戒酒饮酒量和血压的关系比较复杂,适度的饮酒可降低高血压和心脑 血管疾病的发生,但当摄人酒精量超过40ml/d (或3〇g/d)时,饮酒量和血压间呈正相关, 大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的5〜7倍,而且,大量饮酒还可减弱降压药的降压 效果。此外,长期大量饮酒还是脑卒中的大M独立危险因素□因此,避免长期大量饮酒是预 防高血压的有效措施,而且如果已经患有高血压,减少患者的饮酒量,还可减缓高血压心脏 病和脑血管病变的发生和发展。一般建议将摄人酒精量控制在3〇mlAl,大约相当于大瓶啤酒 —瓶或40度的白酒2两。
少量饮酒一般对髙血压的发生无明显影响。但是,国内外许多研究证明,大量饮酒具有 増压作用,而且易于引发心血管并发症。为了预防髙血压的发生及并发症出现,应做到:血 压正常者最好不要饮酒或少饮酒,血压偏髙者更应节制,已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒 量,每天摄人酒精量不应超过20~30ml [大约相当于40度白酒1〜2两,大瓶啤酒(630mJ) —瓶;h节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜;有心血 管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者,在节制饮酒后,大约2周可看到明显的降压效 果。
4, 减轻体重肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压 升高,尤其是中心性肥胖,上述效应更加明显。对超重与肥胖的人,每减少1kg体重,可使 收缩压降低舒张压降低1.3inmHg
;此外,减少体重还可增强降压药的降压效果。
肥胖是引起血压升高的重要危险因素。通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指 标:体重指数(BMI)=体重(kg) /身高
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2)。按世界卫生组织(WHO)标准,成年人的 正常体重指数为20〜25,当25矣BMI<30为超重,>30为肥胖
D按中国人标准,成年人的 正常体重指数为18.5〜24,当24<BMI<28为超重,身28为肥胖。大量研究表明,体重指 数的理想值萣22,在此数值附近,人体健康状态最佳,健康管理是可以此推算被管理者的 理想体重。
近年来,我国超重和肥胖者的比例增长很快。超重率达22.8%,肥胖率7.1%,两者合 并达30%,比例相当髙。超重和肥胖在引起血压升高的同时,也是糖尿病的主要危险因素。 尤其是向心性肥胖(腹型肥胖)对机体代谢的影响更大,.它可降低胰岛素的敏感性,诱发糖 尿病等代谢性疾病,而且对血压的影响也更为明显,因此被认为是代谢综合征的基础病变。 2005年的代谢综合征中国人的标准是:腰围男性>90cm,女性(其他指标详见糖尿 病章因此,展开全民控制体重的健康教育是慢病预防的关键之一。
饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因,因此,减轻体重的方法是减少能量的 摄人和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。这些事情说起釆容易,但实际行动起来却很 难,尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导,又需要减肥 者本人的顽强的毅力和配合。
首先,应该解决摄取过量的问题,应该对本人的饮食习惯进行详细的调查,发现问题所 在,如吃零食的习惯,吃夜宵的习惯,喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯,吃饭快的习惯,吃饭过 量过饱的习惯,这些习惯均可能导致摄取过量
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其次,应该提倡家中购买体重计,养成经常测董体重的习惯。只有这样,才能敏感意识 到体重的増加。
1. 适度的体力活动和体育运动体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及自 主神经调节功能下降,从而导致高血压发生□不经常参加运动者发生高血压的危险性髙于经 常运动的人。运动特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗,减少体内脂肪蓄 积,使体重降低,缓解精神紧张,减少髙血压发生的几率,改善心血管系统的功能状态。研 究表明,运动能降低交感神级张力,减少荼酚胺释放,使外周血管阻力下降;运动还能降低 肾素-血管紧张素系统活性,从而使血管扩张利钠利水,降低血容量,使血压下降。关于运 动的降压效果有不少资料和报道,例如每天30分钟快走,坚持10周,可使收缩压降低10-